บริการช่วยเหลือทางการแพทย์ ให้คำปรึกษาด้านสุขภาพ , บริการช่วยเหลือฉุกเฉินบนท้องถนน เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินบนท้องถนน , บริการเคหะฉุกเฉิน เช่นกรณีเหตุฉุกเฉินเกิดขึ้นที่บ้าน , บริการเลขาส่วนตัว พร้อมให้บริการทั้งค้นหาข้อมูล จัดหา จัดส่ง

สมัครสมาชิก

ร่วมงานกับเรา

สมัครบัตรสมาชิกบัตรเวลเนสแคร์

ประเภทใบสมัคร บัตรหลัก Sale Code : (สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น)

คำนำหน้านาม

ชื่อ-นามสกุล *

Title

ชื่อ-นามสกุล

วันเดือนปีเกิด

เลขที่บัตรประชาชน

เชื้อชาติ สัญชาติ ประเทศ

อาชีพ

ที่อยู่ปัจจุบัน

หมายเลขโทรศัพท์ที่บ้าน

จังหวัด

ที่ทำงาน

หมายเลขโทรศัพท์ที่ทำงาน

จังหวัด

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ

* email Address :

ที่อยู่ในการจัดส่งเอกสาร

ที่เดียวกับที่อยู่ปัจจุบัน อื่นๆ

ที่อยู่

จังหวัด

สถานะภาพ

โสด สมรส หย่า

ถ้าเลือกสมรส

ชื่อคู่สมรส จำนวนบุตรและธิดา

กรณีฉุกเฉินติดต่อ

คู่สมรส หรือ เบอร์ติดต่อ

ที่อยู่

จังหวัด

ข้อมูลบัญชีธนาคารกรุงไทย

ชนิดบัญชี

บัญชีออมทรัพย์ บัญชีกระแสรายวัน

ชื่อบัญชี

สาขา เลขที่

ยืนยันรับบริการจากใจเวลเนสแคร์

ยินดีให้ศูนย์สัญญาณวิกฤติ ค้นหาตำแหน่งจากโทรศัพท์มือถือหมายเลข

ในกรณีฉุกเฉินอันอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตและทรัพย์สิน

ยินดีให้ศูนย์สัญญาณวิกฤติ ค้นหาตำแหน่งจากโทรศัพท์มือถือหมายเลข เมื่อข้าพเจ้าฯ ร้องขอ

ยินดีให้ศูนย์สัญญาณวิกฤติ เปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์ของข้าพเจ้าฯ ให้แก่ผู้เกี่ยวข้องในกรณีฉุกเฉิน อันอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจอย่างถูกต้องแล้ว จึงลงนามไว้เป็นหลักฐาน เพื่อให้ศูนย์สัญญาณวิกฤติ ให้การประสานงานและจัดการให้ความช่วยเหลือในภาวะวิกฤติ

สิทธิการรักษาพยาบาล

สิทธิการรักษา

มี ไม่มี

บริษัทประกัน

หมายเลขกรรมธรรม์

บริษัทประกัน

หมายเลขกรรมธรรม์

บริษัทประกัน

หมายเลขกรรมธรรม์

ราชการ รัฐวิสาหกิจ ประกันสังคม เอกชน อื่นๆ

รายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิ์การรักษาพยาบาล

ประวัติสุขภาพ

ส่วนสูง เซนติเมตร น้ำหนัก กิโลกรัม, หมู่เลือด

ประวัติโรคในครอบครัว

หัวใจ	มี ไม่มี	รายละเอียด
เบาหวาน	มี ไม่มี	รายละเอียด
ความดันโลหิตสูง	มี ไม่มี	รายละเอียด
หอบหืด	มี ไม่มี	รายละเอียด
มะเร็ง	มี ไม่มี	รายละเอียด
โรคอื่นๆ	มี ไม่มี	รายละเอียด

ประวัติโรคประจำตัว

หัวใจ	มี ไม่มี	รายละเอียด
เบาหวาน	มี ไม่มี	รายละเอียด
ความดันโลหิตสูง	มี ไม่มี	รายละเอียด
หอบหืด	มี ไม่มี	รายละเอียด
มะเร็ง	มี ไม่มี	รายละเอียด
ตับอักเสบ	มี ไม่มี	รายละเอียด
โรคอื่นๆ	มี ไม่มี	รายละเอียด

ประวัติแพ้ยา

แพ้ยา

ลักษณะอาการ

ประวัติแพ้อาหาร

แพ้อาหาร

ลักษณะอาการ

ยาที่ใช้ประจำในปัจุบัน

ประวัติโรคปัจจุบัน

ลักษณะอาการ

ยาที่ใช้ประจำในปัจจุบัน

โรงพยาบาลประจำ

โรงพยาบาล

แพทย์ประจำตัว

โรงพยาบาล

แพทย์ประจำตัว

รายละเอียดเพิ่มเติม

ผู้รับผลประโยชน์

ชื่อ นามสกุล ความสัมพันธ์

ท่านเคยเป็นหรือได้รับการรักษาโรคต่อไปนี้หรือไม่

โรคหัวใจ	ไม่ เคย	โรคเบาหวาน	ไม่ เคย
โรคมะเร็ง	ไม่ เคย	โรคลมบ้าหมู	ไม่ เคย
โรคข้ออักเสบ	ไม่ เคย	โรคความดันโลหิตผิดปรกติ	ไม่ เคย

ท่านเคยรับการรักษาพยาบาลหรือเคยได้รับการผ่าตัดหรือไม่

ไม่ เคย
โปรด ระบุ

ท่านมีอวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่งพิการหรือไม่

ไม่ เคย
โปรด ระบุ

ขณะที่ท่านกำลังเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บหรือยังเข้ารับการรักษาจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บหรือมีอาการผิดปรกติที่ยังไม่ได้รับการรักษาหรือไม่

โปรด ระบุ

ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลหรือประกันชีวิตไว้กับบริษัทอื่นหรือไม่

ไม่ เคย
โปรด ระบุ
บริษัท จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท
บริษัท จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

ท่านเคยถูกปฏิเสธหรือถูกบอกเลิกสัญญาในการขอเอาประกันอุบัติเหตุหรือประกันชีวิตหรือไม่

ไม่ เคย
โปรด ระบุบริษัท
เหตุผลที่บอกเลิก

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าคำแถลงตามรายการข้างบนเป็นความจริงและให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท

แผนความคุ้มครองที่เลือก

สำหรับอายุไม่เกิน 60 ปี	ทุน 50,000
สำหรับอายุไม่เกิน 60 - 75 ปี	ทุน 25,000

นโยบายการใช้บริการและอื่นๆ ของบริษัท | สนใจสมัครเป็นตัวแทนขายกับเรา (Distributor System Online : DTS)
| ตัวแทนจำหน่าย Log-in เข้าระบบที่นี่ค่ะ |

บริษัท เวลเนสแคร์ จำกัด : www.call1752.com
ตู้ ปณ.2 ปณศ.อ่อนนุช กรุงเทพมหานคร 10250 : Call Center : 1752 , สำนักงาน : 02-6954600 , แฟกซ์ 02-722-4990

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.